2018年4月27日8时50分左右，广西桂华成有限责任公司珊瑚矿75中段～-5中段托矿主斜井再次发生一起斜井箕斗跑车导致1人丧生的安全性生产事故。钟山县安监局收到广西桂华成有限责任公司珊瑚矿报告后，立刻向县人民政府和市安监局报告，并会同县纪检委、国土局、公安局、总工会、人社局等部门以及珊瑚镇人民政府领导和工作人员赶往现场展开事故调查和处置，同时邀县检察院派人参加。县人民政府根据有关规定及时正式成立了钟山县“4.27”事故调查组。

调查组工作人员通过查询涉及资料，调查告知有关人员。目前，事故原因已基本查明，现将此事故调查的涉及情况报告如下：一、事故单位及涉及人员基本情况(一)事故单位基本情况事故单位为广西桂华成有限责任公司珊瑚矿。广西桂华成有限责任公司珊瑚矿于2006年7月获得由国土资源部授予的矿业许可证(证号：C1000002011073140116499，有效期至2024年7月)，2008年9月28日获得自治区安监局授予的非煤矿山安全性生产许可证并倒数推迟至2020年9月28日，安全性生产许可证号:(桂J)FM安许证字〔2017〕Y0005号，广西桂华成有限责任公司于2003年03月03日在钟山县工商行政管理局登记，统一社会信用代码：91451122729777711J，营业执照有效期至2023年06月30日)。

广西桂华成有限责任公司珊瑚矿是证照齐全的矿山企业。(二)事故涉及人员基本情况苏广全，广西桂华成有限责任公司珊瑚矿矿长，身份证号码452427196608252711，住址：广西贺州市八步区八达西路607号2栋502房。廖邦英，广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运营车间电器设备管理员，身份证号码452427198510082514，住址：广西钟山县珊瑚镇东路2-104号。

黄国超强，广西桂华成有限责任公司珊瑚矿井下75中段主斜井卷扬机司机，身份证号码452402198612243916，住址：广西贺州市平桂区鹅塘镇夏岛村。李明发，广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运营车间井下机修工，身份证号码452427197906152713，住址：广西钟山县钟山镇蒙家54号。(三)事故死者情况黎均生，男，身份证号452427195703212713，现年61岁，家庭住址：广西壮族自治区贺州市钟山县珊瑚镇。为广西桂华成公司珊瑚矿运营车间机修工，是珊瑚矿卸任后返聘人员。

二、事故再次发生经过及有关情况事故再次发生地点坐落于广西桂华成有限责任公司珊瑚矿井下75中段-105中段托矿主斜井。2018年4月27日7时30分，珊瑚矿运营车间主任莫文兴和副主任谢荣宾到机修班决定工作，由陈祥(机修副班长)和杨礼船(机修工)到75中段调节主斜井卷扬机2#卷筒刹车螺栓，由黎均生(机修工)、李明发(机修工)到-5中段主斜井放矿一处修理2#箕斗，莫文兴嘱咐陈祥要作好安全措施，保证检修安全性，同时通报调度室协商检修工作。

8时10分左右，陈祥(机修副班长)和杨礼船(机修工)进到75中段主斜井卷扬机房，拒绝停机检修，展开调节主斜井卷扬机2#卷筒刹车螺栓；黎均生(机修工)、李明发(机修工)下到-5中段主斜井放矿一处修理2#箕斗，但是并未按照操作规程采行相同箕斗等安全措施。运营车间技术员廖邦英(自行安排、并未向运营车间莫文兴主任报告)率领程长明(电工)到75中段主斜井卷扬机房检修卷扬机离合器电控行程开关。8时50分左右黎均生在主斜井-5中段放矿一处检修焊2#箕斗内部钢架，李明发在旁帮助，陈祥在75中段主斜井卷扬机房紧固2#箕斗的刹车螺栓，紧固好3个，紧固之后刹车和滚筒的制动器力变大；而电工检修卷扬机离合器电控行程开关时，没按照操作规程规定采行安全措施(上锁地锁)。

技术员廖邦英并未与陈祥(机修副班长)交流、就叫卷扬机司机黄国超强关上离合器(关上离合器之前并未证实否上锁地锁相同2#滚筒)，2#滚筒丧失制动器力，造成2#箕斗跑车，在箕斗内作业的黎均生随箕斗跑车从-5中段至-105中段放矿一处。找到跑车后，卷扬机司机黄国超强应急按下急停按钮但没能刹住卷扬机滚筒，廖邦英利用内线电话将再次发生跑车事故的情况报告调度室，李明发和-5中段作业的敲矿工3人立刻赶往-105中段放矿一处，从箕斗内抬不受相当严重后遗症的黎均生，9点23分经副斜井坐送往-5中段副斜井口，由接通报后赶往-5中段横井口的珊瑚镇卫生院医务人员对伤者现场救治，9:40分黎皆生子经医生抢救无效丧生。此次事故导致必要经济损失80万元。2018年5月10日，在广西桂华成有限责任公司珊瑚矿涉及部门的协商下，死者亲属与广西桂华成有限责任公司达成协议了赔偿金协议。

三、事故性质根据调查情况分析，调查组指出“4.27”事故是一起由于广西桂华成有限责任公司珊瑚矿并未实施安全性生产主体责任，作业人员违背操作规程作业，造成再次发生斜井箕斗跑车的安全性生产责任事故。四、事故原因分析(一)、直接原因1、黎均生(机修工)、李明发(机修工)到-5中段主斜井放矿一处斜坡道上修理2#箕斗时并未按操作规程采行安全性防范措施将箕斗相同在轨道上，意味着依赖75中段卷扬机钢丝绳抵挡相同箕斗。是造成事故再次发生的直接原因之一。

2、运营车间技术员廖邦英率领程长明(电工)到75中段主斜井卷扬机房检修卷扬机离合器电控行程开关，并未与机修班副班长陈翔交流，竟然卷扬机司机黄国超强关上离合器(关上离合器之前并未证实否上锁地锁相同2#滚筒)，由于2#滚筒丧失制动器力，导致2#箕斗跑车，黎均生随箕斗跑车至-105中段放矿一处。是造成事故再次发生的直接原因之一。3、卷扬机司机黄国超并未报经现场负责管理机修协商的机修班副班长陈祥表示同意，盲目理会技术员廖邦英指挥官关上离合器(关上离合器之前并未证实否上锁地锁相同2#滚筒)，造成2#卷筒丧失制动器力，导致2#箕斗跑车。是造成事故再次发生直接原因之一。

(二)间接原因1、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿安全性生产主体责任实施不做到，对员工培训不做到，运营车间员工安全意识疏远，在展开机修岗位作业时并未按操作规程采行安全性防范措施，机修工、电工作业并未互相交流、各自为政，是造成事故再次发生的间接原因之一。2、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿矿长苏广全作为分管矿山安全性的领导对运营车间设备修理(机修、电工作业)工作不存在并未统一管理的现象管理不做到、对员工培训不做到，员工安全意识疏远，是造成事故再次发生的间接原因之一。

3、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿对井下设备修理(机修、电工作业)工作并未的组织统一管理，运营车间对应采行的安全性防范措施不实施做到的违规行为没能及时发现和处置。是造成跑车事故再次发生的间接原因之一。五、责任分析及处理意见1、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿没能认真落实企业安全性生产主体责任，安全性生产管理和安全性教育培训不做到，员工安全意识疏远，在展开危险性作业并未按操作规程实施安全措施。

违背了《中华人民共和国安全性生产法》第4条“生产经营单位必需遵从本法和其他有关安全性生产的法律、法规，强化安全性生产管理，创建、完善安全性生产责任制和安全性生产规章制度，提高安全性生产条件，前进安全性生产标准化建设，提升安全性生产水平，确保安全生产。”、第25条“生产经营单位应该对从业人员展开安全性生产教育和培训，确保从业人员不具备适当的安全性生产科学知识，熟知有关的安全性生产规章制度和安全性操作规程，掌控本岗位的安全性操作技能，理解事故应急处置措施，得悉自身在安全性生产方面的权利和义务。……”、第40条“生产经营单位展开炸开、吊装以及国务院安全性生产管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险性作业，应该决定专门人员展开现场管理，保证操作规程的遵从和安全措施的实施。

”、第41条“生产经营单位应该教育和敦促从业人员严格执行本单位的安全性生产规章制度和安全性操作规程；并向从业人员真实情况告诉作业场所和工作岗位不存在的危险性因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，广西桂华成有限责任公司珊瑚矿负起事故再次发生的主要责任；依据《中华人民共和国安全性生产法》第一百零九条的有关规定，建议由县安全性生产监督管理局依法不予罚款25万元的行政处罚。2、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿矿长苏广全作为矿山主要负责人对运营车间设备修理(机修、电工作业)工作不存在并未统一管理的不道德管理不做到、对员工培训不做到，员工安全意识疏远、并未按操作规程展开作业，违背了《中华人民共和国安全性生产法》第18条“(一)创建、完善本单位安全性生产责任制；……(五)敦促、检查本单位的安全性生产工作，及时避免生产安全性事故隐患；……”的规定，对事故的再次发生负起领导责任。

建议由县安全性生产监督管理局依据《中华人民共和国安全性生产法》第九十二条第一款的规定，对副总经理兼任矿长苏广全展开行政处罚。3、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿工人黎均生，安全意识疏远，在斜坡道上对箕斗展开检修并未采行安全性防范措施，违背操作规程作业，造成该起事故的再次发生，违背了《中华人民共和国安全性生产法》第49条：“从业人员在作业过程中，应该严格遵守本单位的安全性生产规章制度和操作规程，遵从管理，……。”的规定，黎均生、负起事故再次发生的主要责任，鉴于黎均生已丧生，未予追究其责任。4、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿工人李明发，安全意识疏远，在斜坡道上对箕斗展开检修并未采行安全性防范措施，违背操作规程作业，造成该起事故的再次发生，违背了《中华人民共和国安全性生产法》第49条：“从业人员在作业过程中，应该严格遵守本单位的安全性生产规章制度和操作规程，遵从管理，……。

”的规定，李明发负起事故再次发生的主要责任，建议由县安全性生产监督管理局依据《安全性生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，对李明发展开行政处罚。5、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运营车间技术员廖邦英并未与机修班副班长陈祥交流，在未保证设备修理岗位员工作业安全性的情况下指挥官卷扬机司机关上离合器，造成2#卷筒丧失制动器力，2#箕斗跑车。并未按设备检修管理制度和操作规程及工作流程展开检修作业。

违背了广西桂华成有限责任公司珊瑚矿《安全性标准化体系管理制度编撰》第七篇7.3设备检修管理制度第三章第11条“……在施工中必需恪守检修安全性技术规程，生产车间负责管理对行驶的设备展开处置，合格后交施工单位，并为首专人协助施工人员联系处置有关安全性事宜。施工现场不应另设安全性防水栏杆或标记，以确保安全检修。……”、第12条“设备检修要严格执行检修方案和检修规程。

……”、珊瑚矿运营车间主斜井调绳操作步骤“第一条打算工作：1.将副激直奔运矿方位，暂停液压站；2.用地锁住把副滚筒瞄准，开动副滚筒闸门油路；3.关上离合器油路阀门；”的规定，对事故的再次发生负起主要责任。建议由县安全性生产监督管理局依据《安全性生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，对运营车间技术员廖邦英展开行政处罚。

6、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运营车间75中段主斜井卷扬机司机黄国超并未报经现场负责管理机修协商的机修班副班长陈祥表示同意，盲目理会技术员廖邦英指挥官关上操作台离合器行程开关，造成2#滚筒丧失制动器力，2#箕斗跑车。违背了广西桂华成有限责任公司珊瑚矿《安全性标准化体系管理制度编撰》第七篇7.4设备事故与故障管理制度第三章 设备事故、故障的防治和管理 第五条 “员工对设备安全性的权力和义务1.遵从劳动纪律，自学、继续执行设备涉及规程和有关制度。2.大力参与技术革新和安全性生产活动，明确提出防治事故的合理化建议。

3.有责任制止任何人违章作业和不合理用于设备。4.有权拒绝接受任何人的违章指挥官。5.各单位和部门领导及专业技术人员，遇上违章作业，威胁设备安全性时，有权命令立刻暂停运转，并同时向主管领导汇报，以展开处置。……”、《中华人民共和国安全性生产法》第51条“从业人员有权对本单位安全性生产工作中不存在的问题提出批评、举发、起诉；有权拒绝接受违章指挥官和强令冒险作业。

……”、第54条“从业人员在作业过程中，应该严格遵守本单位的安全性生产规章制度和操作规程，……”。的规定，对事故的再次发生负起次要责任。建议由县安全性生产监督管理局依据(或安全性生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，对运营车间75中段主斜井卷扬机司机黄国超强展开行政处罚。

六、今后防止和整改措施建议1、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿对井下设备修理工作并未的组织统一管理，运营车间对应采行的安全性防范措施不实施做到的违规行为没能及时发现和处置。广西桂华成有限责任公司珊瑚矿负起安全性生产事故隐患排查不做到的管理责任，建议由县安监局依法对广西桂华成有限责任公司珊瑚矿井下生产发布命令投产整顿的行政处罚并按照《广西壮族自治区安全性生产致电警告、黄牌警戒暂行办法》的规定对广西桂华成有限责任公司珊瑚矿领导展开致电警告。

2、桂华成有限责任公司珊瑚矿要严苛按照《生产经营单位安全性培训规定》(国家安监总局第3号令)的规定，积极开展对全体员工的安全性生产再行教育培训，大大提升员工的安全性生产意识和自我维护的能力。杜绝违章、违规作业不道德。3、桂华成有限责任公司珊瑚矿要汲取这起事故的教训，严肃遵守安全性生产主体责任，切实加强事故隐患排查管理工作，严肃作好安全性生产日常检查，及时避免事故隐患。

的组织积极开展斜井跑车事故应急救援预案演练。4、鉴于广西桂华成有限责任公司珊瑚矿“4.27”主斜井跑车事故深刻印象教训，全县所有矿山企业要引以为戒，高度重视，要切实加强对员工的安全性教育培训，特别是在是企业安全性生产管理制度、操作规程、工作流程的培训，无法让培训流于形式，严苛实施企业岗位安全性生产责任，切实加强各工种的协商和交流，统一组织，有序积极开展。

5、珊瑚镇人民政府不应按照“属地管理”原则，的组织积极开展对辖区内工矿企业的安全性生产大检查活动，抓好安全性生产隐患排查管理，把事故隐患避免在兴起之中。6、全县所有矿山企业要全面落实企业安全性生产的主体责任，切实加强企业安全性生产管理，严肃积极开展日常安全性生产检查工作，防止各类安全性生产事故的再次发生。钟山县“4.。

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